7 概述
肩关节脱位的原因包括:①各原因引起的关节盂前缘剥离。②创伤引起的关节囊韧带复合体的塑型改变。③先天性关节囊的胶原缺陷引起的关节囊松弛。④外伤引起的肱骨头后外侧面嵌插骨折,同时合并肩关节盂的前方连续性中断。肩关节脱位相关解剖及影像表现见下图(图3.6.2.1.1-0-1~3.6.2.1.1-0-8)。
肩关节脱位而未复位3周以上者,关节囊周围破裂的关节囊形成瘢痕组织,关节周围肌肉萎缩,骨折疏松出现,手法复位困难,应尽快切开复位。但老年病人,特别是有心血管疾病者,脱位后疼痛不明显,活动受限不大,则不必手术。
8 适应症
陈旧性肩关节前脱位切开复位术适用于:
1.青壮年体力劳动者,脱位时间在1个月以上,脱位关节已无松动的余地,手法整复失败者。
2.关节脱位合并有神经血管压迫症状,关节附近有明显骨痂形成,或大结节撕脱骨折,骨块卡于关节盂,以及脱位并发肱骨颈骨折者。
11 手术步骤
11.1 1.切口与显露
肩关节前内侧切口,上起自锁骨外中1/3交界处,向外延至肩锁关节,向下沿三角肌前缘直至肱骨三角肌结节处。切开皮肤及皮下组织,认清三角肌及胸大肌间隙,顺三角肌纤维走向分离少许三角肌纤维,连同头静脉及胸大肌一并向内侧牵开,如显露尚嫌不足时,可将三角肌锁骨外1/3附着部距锁骨1cm处横行切断后将三角肌前缘向外翻转,在深部将肱二头肌短头和喙肱肌于喙突附着部切断,并向内侧牵开,注意勿损伤进入喙肱肌的肌皮神经。在喙突下方可触到脱位的肱骨头。外旋上臂,于肩胛下肌距小结节止点1cm处切断肌腱,并将其向内侧牵开,注意勿损伤腋神经,切开关节囊,显露肱骨头。切断胸大肌肌腱的近侧半,清除肱骨上端周围的粘连组织。
11.2 2.关节复位
清除关节盂内的纤维瘢痕组织,但切勿损伤关节软骨面,如有肱二头肌长头腱、关节囊或大结节碎片夹在关节内,应予清除,以免阻碍复位。在关节盂得到彻底清理、肱骨上端周围的粘连充分解除后,在直视下内收、外旋、内旋肱骨头即可得到复位。为避免术后再脱位,可用2根克氏针交叉固定肱骨头于肩峰上,针尾剪短折弯成钩形后留于皮下。
11.3 3.缝合肌腱裂口
关节囊由于挛缩粘连,经分离清理后,一般难于完整缝合,但肩袖的所有肌腱裂口均应仔细修补缝合。
11.4 4.依层缝合切口其余各层。
12 术中注意要点
1.复位必须在粘连充分解除、关节盂彻底清理、阻碍复位的因素得到消除的前提下进行;切忌采用粗暴手法或依靠器械撬拨,以免发生骨折或损伤关节软骨。
2.如因肱二头肌长头腱后移阻碍复位时,可切断关节缘上该腱的止端,并切除该腱的关节囊内部分,将腱断端固定于肱二头肌腱沟中。如有大结节骨折块畸形愈合,复位后影响肩的外展活动或阻碍三角肌缝合时,可将大结节凿下,修整后用螺丝钉将其固定于原骨折面。