2 一、患者入院护理
(一)工作目标。
热情接待患者,帮助其尽快熟悉环境;观察和评估患者病情和护理需求;满足患者安全、舒适的需要。
(二)工作规范要点。
3.测量患者生命体征,了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况,填写患者入院相关资料。
4.入院告知:向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。
5.完成入院护理评估,与医师沟通确定护理级别,遵医嘱实施相关治疗及护理。
6.完成患者清洁护理,协助更换病员服,完成患者身高、体重、生命体征的测量(危重患者直接进入病房)。
(三)结果标准。
2.患者/家属知晓护士告知的事项,对护理服务满意。
3 二、患者出院护理
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导,包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。
2.听取患者住院期间的意见和建议。
3.做好出院登记,整理出院病历。
4.对患者床单位进行常规清洁消毒,特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对护理服务满意。
4 三、生命体征监测技术
(一)工作目标。
安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压,为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
(二)工作规范要点。
1.告知患者,做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。
2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者,护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。
3.测腋温时应当擦干腋下,将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤,防止脱落。测量5-10分钟后取出。
4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下,用鼻呼吸,闭口3分钟后取出。
5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂,将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米,3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。
8.评估测量脉搏部位的皮肤情况,避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。
9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势,以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处,力度适中,以能触及到脉搏搏动为宜。
12.测量呼吸时患者取自然体位,护士保持诊脉手势,观察患者胸部或腹部起伏,测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。
14.危重患者呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许置鼻孔前,观察棉絮吹动情况,并计数。
15.测量血压时,协助患者采取坐位或者卧位,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。
16.选择宽窄度适宜的袖带,驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,松紧以能放入一指为宜,下缘距肘窝2-3厘米。
17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时,应间隔1-2分钟后重新测量。
19.长期观察血压的患者,做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。
20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。
21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常,观察伴随的症状和体征,及时与医师沟通并处理。
(三)结果标准。
2.记录准确,对异常情况沟通及时。
5 四、导尿技术
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项,取得患者的配合。
3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果,选择合适的导尿管。
4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则,避免污染,保护患者隐私。
5.为男性患者插尿管时,遇有阻力,特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时,嘱患者缓慢深呼吸,慢慢插入尿管。
6.插入气囊导尿管后向气囊内注入10-15毫升无菌生理盐水,轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。
7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升,以防出现虚脱和血尿。
8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量,预防发生结晶和感染。
9.指导患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生,保持通畅。
11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼,以增强控制排尿的能力。患者留置尿管期间,尿管要定时夹闭。
(三)结果标准。
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对操作满意。
3.尿管与尿袋连接紧密,引流通畅,固定稳妥。
6 五、胃肠减压技术
(一)工作目标。
遵医嘱为患者留置胃管,持续抽出胃内容物,达到减压。患者能够了解有关知识并配合。
(二)工作规范要点。
2.告知患者/家属留置胃管的目的、注意事项,取得患者的配合。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅,有无消化道狭窄或食道静脉曲张等,患者是否有以往插管的经验,根据评估结果选择合适的胃管。
6.昏迷患者应先将其头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。如插入不畅,应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,应立即拔出,休息片刻后重插。
9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食,保持口腔清洁。
10.妥善固定胃肠减压装置,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及胃管受压、脱出等,保持有效减压状态。
11.观察引流物的颜色、性质、量,并记录24小时引流总量。
13.胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。
14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧,患者配合。
7 六、鼻饲技术
(一)工作目标。
遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体,保证患者摄入足够的营养、水分和药物。
(二)工作规范要点。
3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。
4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。插管过程中指导患者配合技巧。昏迷患者应先将头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。如插入不畅,应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,应立即拔出,休息片刻后重插。插入适当深度并检查胃管是否在胃内。
5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量,检查胃管是否在胃内以及有无胃潴留,胃内容物超过150毫升时,应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
7.缓慢灌注鼻饲液,温度38℃-40℃。鼻饲混合流食,应当间接加温,以免蛋白凝固。
8.鼻饲给药时应先研碎,溶解后注入。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧,患者配合。
3.确保胃管于胃内,固定稳妥。
8 七、灌肠技术
(一)工作目标。
遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠;清洁肠道,解除便秘及肠胀气;降温;为诊断性检查及手术做准备。
(二)工作规范要点。
1.评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度,有无灌肠禁忌症。对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠;肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠;伤寒患者灌肠量不能超过500毫升,液面距肛门不得超过30厘米。
3.核对医嘱,做好准备,保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。
4.协助患者取仰卧位或左侧卧位,注意保暖,保护患者隐私。阿米巴痢疾患者取右侧卧位。
5.按照要求置入肛管,置入合适长度后固定肛管,使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。
6.灌肠过程中,患者有便意,指导患者做深呼吸,同时适当调低灌肠筒的高度,减慢流速;患者如有心慌、气促等不适症状,立即平卧,避免发生意外。
7.对患者进行降温灌肠时,灌肠后保留30分钟后再排便,排便后30分钟测体温。
8.清洁灌肠应反复多次,首先用肥皂水,再用生理盐水,直至排出液澄清、无粪便为止。
9.灌肠完毕,嘱患者平卧,根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。
10.操作结束后,做好肛周清洁,整理床单位。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。
3.达到各种灌肠治疗的效果,无并发症发生。
9 八、氧气吸入技术
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
2.告知患者安全用氧目的及注意事项,强调不能自行调节氧流量,做好四防,即防震、防火、防热、防油。
3.遵医嘱,选择合适的氧疗方法。
4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。
5.使用氧气时,应先调节氧流量后应用。停用氧气时,应先拔出导管或面罩,再关闭氧气开关。
7.严格遵守操作规程,注意用氧安全。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.确保吸氧过程安全。
10 九、雾化吸入疗法
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
1.遵循查对制度,符合标准预防、安全给药的原则。
3.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。
4.告知患者治疗目的、药物名称,指导患者配合。协助患者取合适体位。
5.调节适宜的雾量,给患者戴上面罩或口含嘴,指导患者吸入。气管切开的患者,可直接将面罩置于气管切开造口处。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.操作过程规范、安全,达到预期目的。
11 十、血糖监测
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
2.告知患者监测血糖的目的,做好准备。评估患者穿刺部位皮肤状况。
3.确认血糖仪的型号与试纸型号一致,正确安装采血针,确认监测血糖的时间(如空腹、餐后2小时等)。
4.确认患者手指消毒剂干透后实施采血,采血量充足,应使试纸试区完全变成红色。
7.对需要长期监测血糖的患者,穿刺部位应轮换,并指导患者血糖监测的方法。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.操作过程规范,结果准确。
12 十一、口服给药技术
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
1.遵循标准预防、安全给药原则。
2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。如有疑问应核对无误后方可给药。
4.严格遵循查对制度,了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。
5.协助患者服药,为鼻饲患者给药时,应当将药物研碎溶解后由胃管注入。
6.若患者因故暂不能服药,暂不发药,并做好交班。
7.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率,注意其节律变化,如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时,暂不服用并及时通知医师。
8.观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与医师沟通。
(三)结果标准。
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对服务满意。
3.及时发现不良反应,采取适当措施。
13 十二、密闭式周围静脉输液技术
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
2.在静脉配制中心或治疗室进行配药,化疗和毒性药物应在安全的环境下配置。药物要现用现配,注意配伍禁忌。
3.告知患者输液目的及输注药物名称,做好准备。评估患者过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。协助采取舒适体位。
4.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢浅静脉穿刺。穿刺成功后,妥善固定,保持输液通道通畅。
5.根据病情、年龄、药物性质调节速度。告知患者注意事项,强调不要自行调节输液速度。
6.观察患者输液部位状况及有无输液反应,及时处理输液故障,对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。
7.拔除输液后,嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟左右,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.操作过程规范、准确。
3.及时发现不良反应,采取适当措施。
14 十三、密闭式静脉输血技术
(一)工作目标。
遵医嘱为患者正确安全地静脉输血,操作规范,及时发现、处理并发症。
(二)工作规范要点。
2.告知患者,做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和不良反应。
3.严格执行查对制度。输血核对必须双人核对,包括取血时核对,输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括:患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的血型,并保留输血装置和血袋。
4.建立合适的静脉通道,密切观察患者,出现不良反应,立即停止输血并通知医师及时处理。
5.血制品应在产品规定的时间内输完,输入两个以上供血者的血液时,应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。
6.开始输血时速度宜慢,观察15分钟,无不良反应后,将滴速调节至要求速度。输血时,血液制品内不得随意加入其他药物。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。
15 十四、静脉留置针技术
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全静脉输液的原则。
4.选择弹性适当血管穿刺,正确实施输液前后留置针的封管及护理,标明穿刺日期、时间并签名。
5.严密观察留置针有无脱出、断裂,局部有无红肿热痛等静脉炎表现,及时处理置管相关并发症。
6.嘱患者穿刺处勿沾水,敷料潮湿应随时更换,留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。
7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿,询问患者有关情况,发现异常时及时拔除导管,给予处理。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。
16 十五、静脉血标本的采集技术
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
2.评估患者的病情、静脉情况,准备用物。若患者正在进行静脉输液、输血,不宜在同侧手臂采血。
5.采血后指导患者压穿刺点5-10分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。
17 十六、静脉注射技术
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
2.在静脉配制中心或治疗室进行配药,药物要现用现配,注意配伍禁忌。
3.告知患者,做好准备。评估患者过敏史、用药史,以及穿刺部位的皮肤、血管状况。
6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度,必要时使用微量注射泵。
7.静脉注射过程中,观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏,观察病情变化。
8.拔针后,嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟,勿揉,凝血机制差的患者适当延长按压时间。
(三)结果标准。
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。
18 十七、肌内注射技术
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
2.告知患者,做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。
4.选择合适的注射器及注射部位,需长期注射者,有计划地更换注射部位。
(三)结果标准。
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。
19 十八、皮内注射技术
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
3.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。
4.告知患者,做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。
6.告知患者皮试后20分钟内不要离开病房,不要按揉注射部位。
7.密切观察病情,及时处理各种过敏反应。
8.正确判断试验结果。对皮试结果阳性者,应在病历、床头或腕带、门诊病历醒目标记,并将结果告知医师、患者及家属。
(三)结果标准。
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。
20 十九、皮下注射技术
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
2.告知患者,做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史,以及注射部位皮肤情况。
4.选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者,有计划地更换注射部位。
6.皮下注射胰岛素时,嘱患者注射后15分钟开始进食,避免不必要的活动,注意安全。
(三)结果标准。
1.患者/家属知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。
21 二十、物理降温法
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
1.告知患者,做好准备。评估患者病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。
4.操作过程中,保护患者的隐私。
5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点观察患者皮肤状况,如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时,应立即停止使用,防止冻伤发生。
6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。
7.半小时后复测患者体温,并及时记录患者的体温和病情变化,及时与医师沟通,严格交接班。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范。
22 二十一、经鼻/口腔吸痰法
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、SpO2、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。
4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。
6.调节合适的吸痰压力。
7.插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提,自深部向上吸净痰液,避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒。
8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2,当出现心率下降或SpO2低于90%时,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢复后再吸,判断吸痰效果。
(三)结果标准。
1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项,并配合操作。
2.护士操作过程规范、安全、有效。
23 二十二、经气管插管/气管切开吸痰法
(一)工作目标。
(二)工作规范要点。
2.告知患者,做好准备。
3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、呼吸机的参数、SpO2、气道压力、痰液的颜色、量和粘稠度,按需吸痰。
4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。
5.吸痰前后给予100%的氧气吸入2分钟,如呼吸道被痰液堵塞、窒息,应立即吸痰。
6.调节合适的吸痰压力。
7.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO2,当出现心率下降或SpO2低于90%时,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢复后再吸。判断吸痰效果。
8.插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提,自深部向上吸净痰液,避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒。
(三)结果标准。
1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项,并配合操作。
2.护士操作过程规范、安全、有效。
24 二十三、心电监测技术
(一)工作目标。
遵医嘱正确监测患者心率、心律变化,动态评价病情变化,为临床治疗提供依据。
(二)工作规范要点。
3.正确选择导联,设置报警界限,不能关闭报警声音。
4.嘱患者不要自行移动或者摘除电极片、避免在监测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。
5.密切观察心电图波形,及时处理异常情况。
8.嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时,及时告诉医护人员。
9.定时更换电极片和电极片位置。
(三)结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。
2.护士操作规范。