3 概述
肠系膜充满淋巴管和淋巴结,肠系膜淋巴结多位于肠系膜上动脉周围。肠系膜淋巴结结核又称结核性肠系膜淋巴结炎(tuberculous mesenteric lymphadenitis),是由结核分枝杆菌感染所致。可为原发,亦可继发于身体其他部位的结核感染。原发性常因饮用受结核杆菌污染的牛奶或乳制品而发病;继发性较原发性多见,多继发于开放性肺结核或肠结核。病变淋巴结若破溃可引起结核性腹膜炎。肠系膜淋巴结结核多发生于儿童和青少年,以间歇性腹痛、腹泻为主要表现,可导致患儿营养不良,肠粘连等。系统的抗结核治疗,效果较好。
6 别名
tuberculous mesenteric lymphadenitis;肠系膜萎缩;结核性肠系膜淋巴结炎
10 发病机制
肠系膜淋巴结结核多见于童年期,它可以是原发的,也可能是继肠结核或肺结核而续发的。在原发病例,其细菌大都是直接透过健康的肠壁而进入淋巴结,或者是肠壁的原有病变已经完全愈合未留痕迹。在继发病例,则大多数在肺或肠有明显的病灶。淋巴结受累最多的是在回盲部,在盲肠及升结肠内侧的腹膜后间隙中,以及在小肠系膜下端部分。偶尔,上腹部的淋巴结也可以有结核性病变。随着病期的不同,受累的淋巴结可以有急性肿大,呈干酪变,化脓,或者硬结钙化等不同的变化。有些钙化的淋巴结可以坚硬如结石,在X线检查时与肾脏结石或胆囊结石甚为相似,常需通过肾盂造影或胆道造影才能鉴别。有些淋巴结的干酪变或冷脓肿可相互融合成团,其大如拳,须开腹探查方能鉴别。
11 肠系膜淋巴结结核的临床表现
临床上,急性的肠系膜淋巴结结核可以疑似急性阑尾炎,急性胃肠炎等。
11.1 急性肠系膜淋巴结炎
(1)症状:患者疲倦不适,时感脐部或右下腹有间歇性腹痛,痛剧时可伴有恶心、呕吐。1~2天后疼痛减轻,但以后又可发作加剧。持续低热,经常腹泻,水样便和黑臭便也是常见的症状。
(2)体征:腹部胀满和压痛。压痛以右下腹最显著,该处有时并可摸得少量肿块,易与急性阑尾炎混淆。
11.2 慢性的肠系膜淋巴结核
(1)症状:腹泻及脂性下痢。病人因长期慢性腹泻及因淋巴结的肿大,常有营养不良,如消瘦、贫血和疲乏等。如并有腹膜的结核者,症状更将加剧。患者常有中等度的热型,食欲不振,消瘦显著,精神倦怠。
(2)体征:腹部膨隆,慢性压痛。
14 辅助检查
14.1 结核菌素试验
14.2 X线
(2)钡餐造影:若合并肠结核,可见肠运动过速,病变段受刺激收缩,充盈不佳。病变侵及小肠时,钡餐通过可有激惹现象,小肠动力加强,出现狭窄现象。
(3)胸片:可发现肺部结核病灶。
17 肠系膜淋巴结结核的治疗
肠系膜淋巴结结核以非手术治疗为主,当并发肠梗阻,或淋巴结化脓穿破致腹膜炎时,则需手术治疗。有时为了诊断,需要除外恶性淋巴瘤或其他肿瘤时也行剖腹探查。
17.1 支持疗法
活动性肠系膜结核应卧床休息,纠正营养不良,必要时可给以静脉内高营养,输血或输入血浆蛋白。
17.2 抗结核治疗
(1)抗结核药物的选择:对结核性肠系膜淋巴炎的处理类似其他部位的结核,但疗程必须在1~1.5年。对初治病例,链霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和利福平等第一线药物为首选。为了延缓或防止耐药性的产生,目前强调2~3种药联合治疗,用利福乎、异烟肼及链霉素合并治疗6个月后复发率只有3%。若为继发结核性肠系膜淋巴炎,病人可能曾接受抗结核药物治疗,对一线药物产生一定的耐药性,可考虑第二线药物,如乙胺丁醇、乙硫异酰胺、卡那霉素、环丝霉素等。
(2)治疗方案:①2HSP/10HP;②2HSE/10HE。
一般在治疗开始后1~2周内,患者的自觉症状即可改善,食欲增加,体温和大便趋于正常。然而如果治疗不及时。病程已届后期,即使给予合理、足够抗结核治疗,仍不能防止并发症的发生。
(3)药物副作用:副作用发生的时间以前半月内最多见,超过60天无副作用者,继续服药则很少发生副作用。
副作用多发生在肝脏、胃肠、神经、肾、关节、皮肤、血液等器官系统。按其发生的频率,大致排序为:肝损害、胃肠反应、过敏反应和神经反应,其他副作用很少见。
①肝损害:多为一过性。较多见于异烟肼(雷米封)、利福平、吡嗪酰胺、对氨水杨杨杨酸(PAS)等。肝脏损害的发病率与年龄及用乙醇有关,在含异烟肼和利福平的多药方案,转氨酶升高可达30%。
②胃肠反应:是最多见的副作用。常见于对氨水杨杨杨酸(PAS)、吡嗪酰胺、利福平等。
③关节肿痛:多见于吡嗪酰胺、乙胺丁醇,与利福平合用可减少发生。
④神经系统副作用:大剂量应用异烟肼可引起周围神经炎;链霉素损害平衡功能;卡那霉素等以损害听力为主;视神经损害是乙胺丁醇的主要副作用。
⑤过敏反应:多见于间歇疗法或复治的患者,通常在用药后2个月内发生。链霉素、利福平、对氨水杨杨杨酸(PAS)发生过敏较多,乙胺丁醇发生过敏反应比异烟肼、链霉素和对氨水杨杨杨酸(PAS)晚。
⑥血液系统副作用:是致死亡的重要原因,最常见的是利福平所致的血小板减少性紫癜,氨硫脲引起的血液异常最多。
17.3 对症治疗
(2)腹痛:给予颠茄、阿托品等药物,严重者可给予输液及钾盐。
(3)不完全梗阻:除上述对症治疗外,应行胃肠减压。
17.4 剖腹探查
本病常疑为急性阑尾炎而施行手术。术中可以发现阑尾多属正常,但肠系膜淋巴结多数有肿大,腹腔中并可有少量积液。此时可照例予以阑尾切除,淋巴结可摘出1枚做活组织检查,腹腔则缝合而不予引流,患者大都可以痊愈。