2 基本信息
《肠梗阻临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、肠梗阻临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为肠梗阻(ICD-10:K56.0/K56.2 /K56.5- K56.7)
行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术(ICD-9-CM-3: 45.62/ 45.91/46.01 /46.10/54.59)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学》(第7版,人民卫生出版社),《胃肠外科学》(人民卫生出版社)。
2.体征:单纯梗阻早期患者表情痛苦,严重患者可出现脱水、虚弱或休克现象。
3.查体:腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波,触诊可有压痛,叩诊鼓音,听诊肠鸣音活跃,可闻及气过水声及高调金属音或振水音。绞窄性肠梗阻,可表现为腹膜炎体征,有时可有移动性浊音,腹壁压痛,肠鸣音微弱或消失。
4.辅助检查:白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高,尿比重增高,血气分析、血生化、肾功能紊乱。X线检查可辅助诊断。
4.1.3 (三)进入路径标准。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学》(第7版,人民卫生出版社),《胃肠外科学》(人民卫生出版社)。
经保守治疗无效拟行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术。
4.1.4 (四)标准住院日(7-14天)。
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)腹部立卧位片;
(4)心电图、胸部正位片。
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、钡灌肠或结肠镜、动脉血气分析、超声心动图等。
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
1.禁食水、胃肠减压
2.补充水、电解质
3.纠正酸碱平衡紊乱
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,可加用甲硝唑;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。预防性抗生素在术前0.5小时-2小时使用
4.1.8 (八)手术日。
2.术中用药:麻醉常规用药。
4.手术方式:肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术
4.1.9 (九)术后恢复(5-11天)。
2.术后用药:
抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选用药物,用药时间1-3天。
3.术后饮食指导。
4.1.10 (十)出院标准。
2.切口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液)。
3.体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果和腹平片基本正常,没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术前合并其他影响手术的基础疾病,需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前根据患者病情初步确定手术方式,根据患者术中情况更改手术方式可能。
3.机械性肠梗阻患者术中活检提示肿瘤、结核、Crohn’s病、胰腺炎等,转入相应临床路径管理。
4.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。
5.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。
4.2 二、肠梗阻临床路径表单
适用对象:第一诊断___肠梗阻__(ICD-10:K56.0/K56.2/K56.5-K56.7);行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术(ICD-9-CM-3:45.62/ 45.91/46.01/46.10/54.59)
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-4天 |
主要 诊疗 工作 | □ 询问病史和体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 上级医生查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成必要的相关科室会诊 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 普通外科护理常规 □ 一级或二级护理 □ 饮食:禁食、禁饮 □ 测生命体征 □ 留置胃管、胃肠减压、记量(必要时) □ 记尿量 □ 记24小时液体出入量 □ 通便灌肠(必要时) □ 药物治疗:制酸剂(必要时) □ 应用抗菌药物 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 | 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 □ 其它相关治疗 临时医嘱: □ 相关专科医生会诊 □ 术前营养支持(必要时) □ 复查有异常的检查及化验 |
主要 护理 工作 | □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 协助生活护理 □ 停留胃管 □ 停留尿管(必要时) □ 记录24小时出入量 □ 健康教育:活动指导、饮食指导、患者相关检查配合的指导、疾病知识指导、术前指导、用药指导、心理支持 □ 留置管道护理及指导 □ 治疗护理 □ 密切观察患者病情变化 | □ 静脉抽血 □ 健康教育 □ 饮食:术前禁食禁饮 □ 备皮、配血、药物过敏试验等 □ 术前手术物品准备 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第3-5天 (术前1天) | 住院第4-7天(手术日) | |
术前与术中 | 术后 | ||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术医嘱 □ 完成术前总结 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书 □ 必要时预约ICU | □ 施行手术 | □ 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录 □ 上级医师查房 □ 开术后医嘱 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 外科二级护理常规 □ 半流饮食 临时医嘱: □ 术前医嘱: □ 2)备皮及造口定位 □ 3)术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时 □ 5)麻醉前用药 □ 6)术前留置胃管和尿管 □ 术中特殊用药带药 □ 备血 □ 药物过敏试验 | 长期医嘱: □ 肠梗阻常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 临时医嘱: □ 术前0.5小时使用抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗(视情况) | 长期医嘱: □ 普通外科术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食、禁饮 □ 记24小时出入量 □ 留置胃管、胃肠减压、记量 □ 腹腔引流记量 □ 尿管接袋记量 □ 抗菌药物 □ 制酸剂、生长抑素(必要时) □ 液体治疗 临时医嘱: □ 心电监护、吸氧 □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 饮食:禁食(术前一天晚上8点后) □ 心理支持 □ 进行备皮、肠道准备等术前准备 | □ 术前注射麻醉用药 □ 健康教育 □ 饮食指导:禁饮禁食 | □ 体位与活动:去枕平卧6小时,协助改变体位及足部活动,指导有效咳嗽排痰 □ 生活护理(I级护理) □ 禁食、禁饮 □ 密切观察患者病情变化 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 造口护理(必要时) □ 心理支持(病人及家属) |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第5-8天 (术后第1日) | 住院第6-9天 (术后第2日) | 住院第7-10天 (术后第3日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 观察肠功能恢复情况 □ 观察切口情况 □ 完成常规病程记录 □ 评估镇痛效果(视情况) | □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 评估镇痛效果(视情况) □ 复查实验室检查 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病历书写 □ 注意病情变化、引流量 □ 根据引流情况明确是否拔除引流管 □ 复查化验检查 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级或二护理 □ 禁食、禁饮 □ 记24小时液体出入量 □ 腹腔引流记量 □ 尿管接袋记量(视情况) □ 心电监护、吸氧 □ 液体治疗 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 肠外营养支持或液体治疗 临时医嘱: □ 营养支持或液体支持 | 长期医嘱: □ 二级或三级护理 □ 禁食、禁饮 □ 停引流记量 □ 停尿管接袋记量 □ 停胃肠减压、胃管记量 □ 液体治疗 临时医嘱: □ 手术伤口更换敷料 |
主要 护理 工作 | □ 生活护理(一级护理) □ 饮食:禁食、禁饮 □ 密切观察患者病情变化 □ 记录24小时出入量 □ 疼痛护理 □ 皮肤护理 □ 管道护理及指导营养支持护理 □ 治疗护理 □ 造口护理(必要时) □ 康复指导(运动指导) | □ 禁食、禁饮 □ 疼痛护理 □ 留置管道护理及指导(腹腔、深静脉管) □ 生活护理(一级护理) □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 康复指导 | □ 协助生活护理 □ 饮食:禁食、禁饮 □ 密切观察患者病情变化 □ 遵医嘱拔除胃管、尿管 □ 营养支持护理 □ 造口护理(必要时) □ 康复指导 □ 静脉抽血 |
病情变异记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第11-12天 (术后第4-5日) | 住院第13-14天 (术后第6日) | 住院第15天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 住院医师完成病程记录 □ 根据肠功能恢复情况,逐步恢复到流质饮食、减少补液 □ 复查化验检查 | □ 完成日常病程记录 | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 通知患者及其家属办理出院 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊日期及拆线日期 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级或三级护理 □ 流质饮食 □ 补液 临时医嘱: □ 伤口换药 | 长期医嘱: □ 三级护理 □ 半流食 临时医嘱: | 临时医嘱: □ 拆线、换药 □ 出院带药 |
主要护理 工作 | □ 协助生活护理 □ 清流质饮食指导 □ 密切观察患者病情变化 □ 营养支持护理 □ 造口护理(必要时) □ 康复指导 | □ 协助生活护理 □ 半流质饮食指导 □ 密切观察患者病情变化 □ 造口护理(必要时) □ 静脉抽血 □ 康复指导 | □出院指导 □ 办理出院手续 □ 预约复诊时间 □ 作息、饮食、活动指导 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗宣教 □造口护理教育 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
签名 |