6 概述
闭锁性无眼球的眼窝再造是个十分棘手的问题。它是被熔化金属、纯酸、强碱等毁灭性眼部烧伤的最严重后遗症。在烧伤当时或伤后1~2d内,前节眼球壁已被烧毁,葡萄膜、晶状体等组织外露,无眼压、无光感,为预防交感性眼炎摘除了残余的眼组织。眼球虽已早期摘除,但烧伤组织的病变过程尚未结束,烧伤所致的坏死组织脱落后,形成瘢痕结缔组织愈合,造成无眼球、无眼窝、无睑缘,甚至无部分眼睑的闭锁性瘢痕畸形。丑陋畸形的面容成为病人心理上的沉重负担。成形手术的目的是改善病人容貌。
手术时间应以烧伤的局部瘢痕组织已软化为原则,不能单纯以烧伤后的时间长短作为依据。有时烧伤后已有1年之久,但局部瘢痕组织仍很坚硬,则仍然不适于手术。机体仍处于过敏状态,不宜手术,否则手术一定失败!
眼窝成形术的修补材料,应选自家薄断层皮片,多从大腿内侧取之,不能用异体材料。
眼窝的形状即不是方的也不是圆形的,如果用一块方形或圆形皮片移植眼窝,则会形成许多皱褶,皱褶处不能与眼窝壁密切接触,致使皮片因得不到血供而坏死。随时间的推移,坏死处有瘢痕形成,使眼窝又渐消失,难以安装义眼。为此,应依照眼窝解剖形状设计的图形,按照图形进行剪裁和缝合,使其密切地与眼窝壁接触,皮片能够得到充分血供,保证手术的成功。
11 手术步骤
1.切开上、下睑缘的闭锁性瘢痕,对于手术野中纵横交错的瘢痕条索及牵拉带,一一进行切断,即垂直瘢痕带横切断、水平瘢痕带纵切断,尽量松解瘢痕带使之不再牵拉,但尽管是瘢痕也不作切除,因本来组织就是欠缺的,利用松解后的瘢痕组织可作为新眼睑的支持物及眼窝底的充填物(图8.3.5.4.2-1)。
2.向下剥离深达眶下缘,向两侧及上方也分别进行分离,并将眼窝底部修整平坦,使之形成新眼窝(图8.3.5.4.2-2)。
3.用热生理盐水纱布填塞新形成的眼窝,做压迫性止血(图8.3.5.4.2-3)。
4.以取皮刀切取大腿内侧薄断层皮片,大小为6.0cm×6.4cm。
5.按照制好的模型(图8.3.5.4.2-4),进行皮片剪裁,将皮片制成多角形,如图8.3.5.4.2-5。
6.将a、b角,c、d角,e、f、g角,及h、i、j角分别缝合,制成皮性结膜囊(图8.3.5.4.2-6)。
7.义眼腹面凹陷用消毒蜡充填成平凸形(图8.3.5.4.2-7),使义眼放入皮性结膜囊中,完全贴服无空隙(图8.3.5.4.2-8)。
8.将带义眼的皮性结膜囊植入眼窝内,并将上、下睑缘后唇与皮性结膜囊的上、下缘,边对边做褥式缝合(图8.3.5.4.2-9,8.3.5.4.2-10)。
9.缝合上下睑缘后唇中2/3(图8.3.5.4.2-11)。
10.缝合上下睑缘前唇中2/3(图8.3.5.4.2-12)。