2 基本信息
《瘢痕挛缩临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、瘢痕挛缩临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为瘢痕挛缩(L90.502)
4.1.2 (二)诊断依据。
1.病因: 大面积III度烧伤、长期慢性溃疡,以及皮下组织较少部位如头皮、胫前区等受电击伤, 其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪,愈合后形成挛缩性瘢痕。
2.体征:瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面,与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差,呈淡红色或白色,表皮极薄,不能耐受外力摩擦或负重,容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡甚至癌变,挛缩性瘢痕具有很大的收缩性,可牵拉临近的组织、器官,而造成严重的功能障碍。
4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据。
1.瘢痕挛缩诊断明确。
2.经严格正规非手术治疗6个月无效。
4.1.4 (四)标准住院日为7-15天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
2.如患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备1-3天。
1.必须的检查项目:
(5)胸片、心电图;
(6)瘢痕挛缩功能部位正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI(必要时)。
2.根据患者病情可选择:
(2)有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,也可用一代头孢。
4.1.8 (八)手术日为入院第2-4天。
1.麻醉方式:全麻。
3.输血:视术中情况而定。
4.1.9 (九)术后住院恢复4-11天。
2.术后处理:
(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行;
(5)术后镇痛泵(必要时);
(6)术后止吐药物的应用(必要时);
(7)术后雾化吸入(必要时)。
4.1.10 (十)出院标准。
1.体温正常,常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好:伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况),无皮瓣皮片坏死。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症:伤口感染、皮片、皮瓣坏死等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症:老年患者常合并基础疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并增加住院费用。
3.外用敷料的选择:由于病情不同,使用不同的生物敷料,可能导致住院费用存在差异。
4.2 二、瘢痕挛缩临床路径表单
适用对象:第一诊断为瘢痕挛缩(L90.502)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日7-15天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 | □ 上级医师查房 □ 必要时请相关科室会诊 | □ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确定手术方案 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 瘢痕部位平片、CT/MRI(必要时) | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 请相关科室会诊 | 临时医嘱: □ 术前医嘱:常规准备明日在 全麻下行 □ 术前禁食水 □ 抗菌药物皮试 □ 配血 □ 一次性导尿包 □ 备皮 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 宣教 □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁水、禁食 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4-5天 (手术日) | 住院第5-6天 (术后第1天) | 住院第6-7天 (术后第2天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 注意皮片皮瓣颜色变化 | □ 完成病历书写 □ 注意外层敷料渗出情况 □ 注意皮片皮瓣颜色变化 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据外层敷料渗出情况,明确是否更换外层敷料 □ 注意皮片皮瓣颜色变化 □ 注意伤口情况 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 全麻术后护理常规 □ 一级护理 □ 明日饮食 □ 避免手术部位受压 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 预防性应用抗菌药物 □ 维生素(根据病情) □ 止血药物(根据病情) 临时医嘱: □ 心电血压、血氧监护 □ 吸氧 □ 补液 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 瘢痕挛缩术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 止血药物(根据病情) □ 消炎止痛药物 临时医嘱: □ 通便 □ 镇痛 □ 补液(根据病情) | 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 瘢痕挛缩术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 消炎止痛药物 □ 停止血药物 □ 拔除引流,停引流记量(根据病情) □ 临时医嘱: □ 换药 |
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第7-8天 (术后第3天) | 住院第7-14天 (出院前日) | 住院第8-15天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意皮片、皮瓣颜色变化 □ 注意伤口情况 | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 | □ 患者办理出院手续,出院 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 瘢痕挛缩术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 消炎止痛药物 □ 停抗菌药物 □ 停尿管 临时医嘱: □ 拍摄术后瘢痕部位平片(必要时) | 出院医嘱: □ 嘱日后拆线换药(根据出院时间决定) □ 一月后门诊复查 □ 如有不适,随时来诊 | |
主要 护理 工作 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |