5 概述
胰尾切除胰腺空肠吻合术用于慢性胰腺炎的手术治疗。 胰尾切除胰腺空肠吻合术有Duval(1954)手术和Puestow(1958)手术两种。前者是将胰尾与空肠端对端套入吻合,后者则是胰管广泛切开胰腺空肠套入吻合,其他的手术步骤两者基本上相同。Duval手术的后期结果欠满意,考虑与胰管断端后期发生狭窄有关,此手术当前已较少用,二者均需做脾切除术,手术较复杂。
8 术前准备
4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内补充营养,输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。
6.对有梗阻性黄疸病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道内细菌滋生。
8.应用预防性抗生素。
9.血清胆红素>171μmol/L的病人,身体情况尚适宜手术者,不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流(PTBD)以降低黄疸,若已行PTBD者,应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱,一般在引流后2~3周施行手术,注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下,可行术前经内镜置管引流,通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方,可使病人情况较快改善。
10.术前放置胃肠减压管。
10 手术步骤
1.长的左腹部直切口,必要时向左腰加做一横切口;此外亦可用左肋缘下斜切口或上腹部横切口。若病人有胰腺尾部囊肿、脾肿大或左侧门静脉高压症时,则脾切除和游离胰尾部往往比较困难,左上腹部应有较好的显露。
2.切开胃结肠韧带、胃脾韧带,探查胰腺的病变情况及范围;脾脏与周围的粘连情况,是否易于游离。对慢性复发性胰腺炎特别是曾有急性坏死性胰腺炎、胰腺假性囊肿者,胰腺与腹膜后、脾脏与其周围的粘连严重,且多属纤维瘢痕性粘连、血管丰富,手术的难度相当大。
3.在肠系膜上血管的左侧,切开胰腺下缘的腹膜,钝分离胰腺背面的腹膜后间隙,直至胰腺的上缘,以直角血管钳引过一根F8橡皮导尿管,将胰腺提起,以便分离胰腺后间隙,并在需要时阻断胰腺尾部和脾蒂血管,这是增加手术安全的重要措施。
4.剪开脾肾韧带,游离脾脏,将脾脏翻向右侧,分离胰腺后间隙,切断胃脾韧带和脾膈韧带后,脾脏连同胰尾便可翻至右方,选择适宜的平面,切断胰尾,辨明胰管断端,脾血管在断端以上约2.0cm处结扎、切断,用3-0丝线缝扎胰腺断端的出血点,移除脾脏。
5.曾患急性坏死性胰腺炎、假性胰腺囊肿、胰腺周围炎或脾周围炎者,脾周围瘢痕性粘连多而紧,或有左侧门静脉高压,使常规游离脾脏十分困难,在此种情况下,可用逆行法切除胰尾及脾脏,有时在粘连过紧处,不得不做包膜下游离脾脏。手术方法是首先切断胰尾和切断结扎脾蒂血管,然后向脾门方向逐步分离,最后从脾脏的下极向上分离切除脾脏。
6.准备一段Roux-en-Y空肠襻,通过横结肠系膜左侧无血管区拉至左上腹部与胰腺吻合。从胰尾断端处之胰管向近端探查,必要时可做手术中胰管造影。根据胰管的情况,选择Duval或Puestow手术。
7.Duval手术一般只用于胰管有全程明显扩张,阻塞在胰腺头部时。手术是将胰尾与空肠对端套入吻合,胰管内可放一橡胶管,经空肠襻引出(图1.12.5.7.2-1)。
8.Puestow手术是用于当胰管内有结石、胰管有狭窄处、胰腺的慢性炎症重、估计用Duval手术容易发生胰管狭窄者。手术方法是从胰腺的前面沿胰管切开一段距离,亦可切除少许胰腺组织使其体积缩小,然后将胰腺套入至空肠内(图1.12.5.7.2-2)。此手术目的是将胰管部分纵行切开,以减少晚期狭窄的发生。